Sejarah Kalender Bayi China

a.      Definisi

Suatu metode / cara penentuan jenis kelamin bayi dari China yang yang dapat diprediksikan jauh sebelum bayi lahir dari mengamati usia ibu dan bulan konsepsi ibu yang selanjutnya dapat dilihat berdasarkan tabel jenis kelamin bayi  (Hendri, 2011).

Tabel bayi Cina yang merupakan ciptaan ahli kedokteran Cina yang telah lama dipakai oleh bangsa Cina untuk mengetahui jenis kelamin bayi yang tengah di kandung atau sebagai acuan untuk memilih jenis kelamin bayi yang di inginkan. (posted,2011).

Metode yang kuno berumur ratusan tahun ditemukan para ilmuwan cina di dekat Beijing Cina berupa naskah yang memuat kalender prediksi jenis kelamin anak yang kemudian diteliti dan disesuaikan dengan system penanggalan saat ini.(Kurniadi,2011)

b.      Asal – usul

Chinagold Baby Chart ditemukan didekat makam raja Peking China Kuno sekitar 700 tahun yang lalu tabel jenis kelamin sudah ada. Namun baru belakangan ini ditemukan, tabel tersebut dapat memperkirakan jenis kelamin bayi yang akan lahir berdasarkan usia ibu dan bulan konsepsi. Tapi kita bisa mengamati umur ibu saat mulai konsepsi dari tabel dan mulai mengikuti bulannya, kita bisa menentukan bulan konsepsi ibu dari siklus menstruasi ibu. Saat ovulasi merupakan masa paling subur seorang wanita. Masa ovulasi = hari pertama haid terakhir [HPHT] + siklus menstruasi.Maka akan mendapatkan bulan konsepsi dan selanjutnya bayi dapat mulai digambarkan walau hanya memprediksi jenis kelamin saja (hendri,2011)

c.       Efektifitas Chinagold Baby Chart

Tabel Chinagold Baby Chart mulai dikembangkan secara asli (original) oleh Institut Ilmu Pengetahuan di Peking. Kesuksesan penggunaan tabel tersebut dapat dibuktikan oleh 1000 orang dan hasilnya 90 % sukses dan memiliki keakuratan hingga 66,5 % (Hendri,2011).

Berdasarkan 24718 survey data yang masuk, menunjukkan bahwa 4144 survey data  mengungkapkan kebenaran adanya penelitian tentang penentuan jenis kelamin bayi berdasar pada tanggal/date konsepsi ibu dengan persentase yang akurat adalah 66,5 % sukses menilai untuk Tabel Bayi China (Chinagold baby chart). Dengan penggunaan hasil survey itu 4144 tanggapan kepada Tabel Bayi China yang asli berdasar pada tanggal/date konsepsi ibu terbukti dapat meramal 12 jenis kelamin bayi yang diinginkan oleh suatu pasangan (hendri,2011)

d.      Keuntungan

1)      Tingkat keakuratannya hingga 66,5 %

2)      Dapat dilakukan sendiri  dengan mengetahui haid pertama, siklus haid, usia ibu, dan masa subur 

3)      Tanpa ada unsur pemeriksaan dalam

4)      Tidak dapat mengganggu kesehatan (Hendri,2011)

e.       Kerugian

1)      Ibu harus mengetahui siklus haidnya

2)      Ibu harus mengetahui kapan haid terakhir haid pertamanya (HPHT)

3)      Ibu harus ingat usianya secara pasti. (posted,2011)

f.       Cara penggunaan

Sebelumnya ibu harus tahu kapan masa ovulasinya (masa subur), untuk mengetahui masa suburnya ibu harus ingat kapan haid pertama haid terakhirnya, siklus haidnya yang kemudian dapat dirumuskan sebagai berikut: Masa ovulasi = hari pertama haid terakhir [HPHT] + siklus menstruasi (Hendri.2011)

Setelah ibu mengetahui kapan masa ovulasi (masa suburnya) ibu harus tahu usianya yang kemudian ditarik garis dan dapat diamati dalam chinagold baby chart.

Tabel Chinese Baby Chart dapat dilihat dengan cara:

1)      Umur ibu dapat dilihat dengan menarik garis secara vertical

2)      Bulan konsepsi ibu dapat dilihat dengan menarik garis secara   horizontal

Tabel ini memiliki beberapa bagian, pada arah horizontal terdapat usia ibu saat melakukan konsepsi (dimulai dari usia 18 sampai 45 tahun). Pada arah vertikal terdapat bulan dimana dilakukan konsepsi (dari bulan januari sampai bulan desember). Didalam tabel  terdapat simbol – simbol yang melambangkan jenis kelamin bayi yaitu laki – laki dan perempuan dengan warna yang berbeda (Hendri,2011)

 

MAKALAH FILSAFAT MANUSIA “ Pranata Kehidupan Manusia dalam Filosofi terhadap Budaya Bangsa”

A.        Filsafat Sebagai Ilmu Tentang Kehidupan Manusia

Kehidupan secara lebih baik merupakan tujuan yang ingin dicapai oleh manusia dalam kehidupannya. Untuk mencapai hidup secara lebih baik manusia perlu untuk dibentuk atau diarahkan. Pembentukan manusia itu dapat melalui pendidikan atau ilmu yang mempengaruhi pengetahuan tentang diri dan dunianya, melalui kehidupan sosial atau polis, dan melalui agama. Dalam makalah ini akan membahas tentang unsur-unsur pembentuk manusia yang dapat membantu manusia untuk hidup lebih baik. Pembentukan manusia yang lebih baik bukan dalam arti moral; baik buruknya manusia, tetapi dalam arti pembentukan manusia sebagai makhluk yang hidup dan berbudaya, yakni hidup yang lebih bijaksana,  dan lebih kritis. Filsafat bukanlah ilmu positif seperti fisika, kimia, biologi, tetapi filsafat adalah ilmu kritis yang otonom di luar ilmu-ilmu positif. Kelompok mencoba mengangkat tiga unsur pembentukan manusia. Ketiga unsur pembentuk itu antara lain: (1) pengetahuan manusia tentang diri sendiri dan lingkungannya; (2) manusia dalam hubungannya dengan hidup komunitas; dan (3) agama membantu manusia hidup dengan lebih baik.

Pengetahuan menjadi unsur yang penting dalam usaha membentuk manusia yang lebih baik. Dengan pengetahuan yang memadai manusia dapat mengembangkan diri dan hidupnya. Apa yang diketahui secara lebih umum dalam pengetahuan, dalam ilmu diketahui secara lebih masuk akal. Dalam hal ini ilmu lebih kritis daripada hanya menerima apa yang didapat dari pengetahuan. Sekalipun demikian kelompok megangkat pengetahuan untuk memahami hidup manusia dan secara kritis dilihat oleh ilmu. Pengetahuan yang dimaksud di sini lebih pada pengetahuan manusia tentang diri sendiri dan dunianya. Ketika manusia mengetahui dan mengenal dirinya secara penuh, ia akan hidup secara lebih sempurna dan lebih baik dalam dunia yang adalah dunianya. Berkaitan dengan itu manusia juga membutuhkan pengetahuan tentang lingkungan atau dunianya. Dengan pengetahuan yang ia miliki tentang dunia atau lingkungannya, manusia dapat mengadaptasikan dirinya secara cepat dan lebih mudah.

Manusia ternyata tidak hidup sendirian dalam dunianya. Ia hidup dalam hubungan dengan dan membutuhkan manusia lain, yang menunjukkan hakikat dari manusia, yaitu sebagai makhluk sosial. Manusia membutuhkan orang lain untuk dapat membentuk dan mengembangkan dirinya sehingga dapat hidup secara lebih baik; lebih bijaksana dan lebih kritis. Dengan demikian manusia pada hakikatnya hidup bersama dengan orang lain atau hidup dalam suatu komunitas tertentu, mengalami kehidupan polis. Jadi, kebersamaannya dengan orang lain dalam suatu komunitas inilah yang turut menentukan pembentukan yang memperkenankan manusia itu hidup atas cara yang lebih baik dan lebih sempurna dalam dunianya.

Unsur lain yang menurut kelompok dapat membantu membentuk manusia sehingga manusia dapat hidup secara lebih baik, lebih bijaksana adalah agama. Dengan kata lain, agama mengandung nilai-nilai universal yang pada hakikatnya mengajarkan yang baik bagi penganutnya.

I. Manusia mengetahui dirinya dan dunianya

Pengetahuan merupakan salah satu unsur yang penting dalam hubungan dengan pembentukan manusia untuk hidup secara lebih baik dan lebih sempurna. Manusia adalah makluk yang sadar dan mempunyai pengetahuan akan dirinya. Selain itu juga manusia juga mempunyai pengetahuan akan dunia sebagai tempat dirinya bereksistensi. Dunia yang dimaksudkan di sini adalah dunia yang mampu memberikan manusia kemudahan dan tantangan dalam hidup. Dunia di mana manusia bereksistensi dapat memberikan kepada manusia sesuatu yang berguna bagi pembentukan dan pengembangan dirinya. Pengetahuan merupakan kekayaan dan kesempurnaan bagi makhluk yang memilikinya. Manusia dapat mengetahui segala-galanya, maka ia menguasai makhluk lain yang penguasaannya terhadap pengetahuan kurang. Dalam lingkungan manusia sendiri seseorang yang tahu lebih banyak adalah lebih baik bila dibandingkan dengan yang tidak tahu apa-apa. Pengetahuan menjadikan manusia berhubungan dengan dunia dan dengan orang lain, dan itu membentuk manusia itu sendiri.

Namun, pengetahuan manusia begitu kompleks. Pengetahuan manusia menjadi kompleks karena dilaksanakan oleh suatu makhluk yang bersifat daging dan jiwa sekaligus,  maka pengetahuan manusia merupakan sekaligus inderawi dan intelektif. Pengetahuan dikatakan inderawi lahir atau luar bila pengetahuan itu mencapai secara langsung, melalui penglihatan, pendengaran, penciuman, perasaan dan peraba, kenyataan yang mengelilingi manusia. Sementara, pengetahuan itu dikatakan inderawi batin ketika pengetahuan itu memperlihatkan kepada manusia, dengan ingatan dan khayalan, baik apa yang tidak ada lagi atau yang belum pernah ada maupun yang terdapat di luar jangkauan manusia. Pengetahuan intelektif merupakan watak kodrati pengetahuan manusia yang lebih tinggi.

Lalu bagaimana pengetahuan yang dimiliki manusia tentang dirinya dan dunianya dapat membentuk manusia untuk hidup secara lebih baik? Manusia mengetahui dirinya berarti mengenal dengan baik kelebihan dan kekurangan yang ada pada dirinya. Sementara, manusia mengetahui duninya berarti menusia mengenal secara baik apa yang ada atau terkandung dalam dunianya itu, baik potensi yang dapat memudahkan manusia itu sendiri maupun tantangan yang diperhadapkan kepadanya. Kekurangan manusia dapat diatasi dengan apa yang ada dalam dunianya. Tentu saja melalui suatu relasi, baik relasi dengan orang lain maupun relasi dengan alam. Pengetahuan dan pengenalan atas diri dan dunianya membantu manusia untuk mengarahkan dirinya kepada hidup yang lebih baik. Salah satu cara manusia mengetahui dirinya dan lingkungannya adalah melalui pendidikan. Dan pendidikan di sini tentu saja pendidikan yang diharuskan untuk seni yang baik, yang khas hanya untuk manusia, dan yang membedakannya dari semua binatang.

II. Manusia dalam hidup komunitas

Secara umum komunitas dapat diartikan sebagai suatu perkumpulan atau persekutuan manusia yang bersifat permanen demi pencapaian suatu tujuan umum yang diinginkan. Dan umumnya tujuan yang hendak dicapai itu didasarkan atas kesatuan cinta dan keprihatinan timbal balik satu dengan yang lain. Jadi, secara tidak langsung hidup komunitas dapat dimengerti sebagai suatu kehidupan dimana terdapat individu-individu manusia yang membentuk suatu persekutuan guna mancapai suatu tujuan bersama. Dan tujuan yang dicapai itu selalu merunjuk pada nilai-nilai tertentu yang diinginkan bersama. Misalnya, nilai kebaikan, keindahan, kerja sama dan sebagainya. Selanjutnya, dalam mencapai tujuan bersama itu setiap individu saling berinteraksi atau bekerjasama satu dengan yang lain guna tercapainya tujuan yang ingin dicapai.

Akan tetapi serentak pula tak dapat disangkal bahwa melalui kehidupan komunitas kepribadian manusia dapat dibentuk melalui proses sosialisai dan internalisasi. Artinya, melalui nilai-nilai yang dicapai dalam hidup komunitas itu disampaikan kepada setiap individu. Selanjutnya, nilai-nilai itu dijadikan oleh pegangan dalam diri setiap individu.

B.        Hubungan Filsafat dengan Kebudayaan

Perlu disadari bahwa manusia sebagai pribadi, masyarakat, bangsa dan negara hidup dalam suatu sosial budaya. Maka membutuhkan pewarisan dan pengambangan sosial budaya yang dilakukan melalui pendidikan. Agar pendidikan berjalan dengan baik. Maka membutuhkan filosofis dan ilmiah berbagai sifat normatif dan pedoman pelaksanaannya. Karena pendidikan harus secara fungsamental yang berazas filosofis yang menjamin tujuan untuk meningkatkan perkembangan sosial budaya, marbtabat bangsawa, kewibawaan dan kejayaan negara.

Pentingnya kebudayaan untuk mengembangkan suatu pendidikan dalam budaya nasional mengupayakan, melestarikan dan mengembangkan nilai budaya-budaya dan pranata sosial dalam menunjang proses pengembangan dan pembangunan nasional serta melestarikan nilai-nilai luruh budaya bangsa. Merencanakan kegairahan masyarakat untuk menumbuhkan kreaktivitas kearah  pembaharuan dalam usaha pendidikan yang tanpa kepribadian bangsa.

Pengertian kebudayaan dari beberapa ahli :

1. Taylor, budaya adalah suatu keseluruhan komplek yang meliputi pengetahuan, kepercayaan, kesenian, moral, keilmuan, hukum, adat istiada dan kemampuan yang lain serta kebiasaan yang didapat oleh manusia sebagai anggota masyarakat

2. Linton, kebudayaan dapat dipandang sebagai konfigurasi tingkah laku yang dipelajri dan hasil tingkah laku yang dipelajari, dimana unsur pembentuknya didukung dan diteruskan oleh anggota masyarakat lainnya.

3. Kotjaraningrat, mengartikan bahwa kebudayaan adalah keseluruhan sistem gagasan, milik dari manusia dengan belajar

4. Herkovits, kebudayaan adalah bagian dari lingkungan hiup yang dicptakan oleh manusia

Kebudayaan mempunyai fungsi yang besar bagi mnausia dan masyarkat, berbagai macam kekuatan harus dihadapi seperti kekuatan alam dan kekuatan lain. Selain itu manusia dan masyarakat memerlukan kepuasan baik secara spritual maupun materil. Manusia merupakan makhluk yang berbudaya, melalui akalnya manusia dapat mengembangkan kebudyaan. Begitu pula manusia hidup dan tergantung kebudayaan sebagai hasil ciptaanya. Kebudayaan memberikan aturan bagi manusia dalam mengolah lingkungan dengan teknologi hasil ciptaannya. Dan kebudayaan juga diharakan dengan pendidikan yang akan mengembangkan dan membangkitkan budaya-budaya dulu, agar dia tidak punah dan terjaga untuk selamanya. Oleh karena itu, dengan adanya filsafat, kita dapat mengetahui tentang hasil karya manusia yang akan menimbulkan teknologi yang mempunyai kegunaan utama dalam melindungi manusia terhadal alam lingkungannya. Sehingga kebudayaan memiliki peran :

1. suatu hubungan pedoman antar manusia atau kelompoknya

2. wadah untuk menyalurkan perasan dan kemampuan lain

3. sebagai pembimbing kehidupan dan penghidupan manusia

4. pembeda manusia dengan binatang

5. petunjuk-petunjuk tentang bagaimana harus bertindak dan berperilaku dalam pergaulan

6. pengaturan agar manusia dapat mengerti bagaimnaa seharusnya bertindak, berbuat, menentukan sikapnya jikga berhubungan dengan orang lain

7. sebagai modal dasar pembangunan

Kebudayaan masyarkat tersebut sebagian besar dipenuhi oleh kebudayan yang bersumber pada masyarakat itu sendiri. Hasil karya masyarakat melahirkan teknologi atau kebudayan kebendaan yang mempunyai kegunaan utama dlaam melindungi masyarakt terhadap lingkungan di dalamnya.

PELATIHAN KETERAMPILAN KADER DALAM PEMBENAHAN KESEHATAN DI BIDANG PROMKES

Banyak ibu yang belum mengerti akan pentingnya gizi balitanya. salah satu faktor yang berperan aktif dalam mendeteksi dini masalah adalah peran seorang kader. kader adalah tenaga sukarela yang dipilih oleh masyarakat dan bertugas mengembangkan masyarakat. disini kader berperan aktif dalam penimbangan balita, pencatatan / pengisian KMS dan keterampilan dalam interpretasi hasil penimbangan, mengidentifikasi keterampilan kader dalam penyuluhan perorangan di posyandu. karena kader kesehatan mempunyai peran besar dalam upaya meningkatkan kemampuan masyarakat menolong dirinynya untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal sehingga dapat dilakukan pelatihan kader. jika kader dan tenaga kesehatan tidak mempunyai keterampilan dalam pelayanan di posyandu maka akan mempengaruhi ketidakaktifan ibu balita untuk kunjungan ke posyandu dan pemanfaatan pelayanan kesehatan lainnya. dan masalah gizi pada balita tidak teratasi. Dari faktor tersebut diatas mengategorikan kader menjadi 2 yaitu terampil dan tidak terampil. kategori ini nantinya yang akan menjadi salah satu standar pembenahan kesehatan di Indonesia dalam  bidang promosi kesehatan yang dilaksanakan oleh kader.
Rencana kegiatan untuk mengarah ke arah pembenahan kesehatan di bidang kesehatan promosi yang nantinya akan dilaksanakan pelatihan kader dan pengujian kepada kader. kader yang sudah ikut pelatihan dan lulus pengujian nantinya akan menjadi tangan kanan bidan dalam promosi kesehatan di daerahnya.
Standar lulus pengujian keterampilan kader diklasifikasikan range nilai <50% kader dikatakan tidak terampilan > 50% kader dikatakan terampil bila kader dapat melaksanakan kegiatan kader posyandu.

SADARI

A. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Definisi
SADARI adalah pemeriksaan/ perabaan sendiri untuk menemukan
timbulnya benjolan abnormal pada payudara (Otto, S, 2005).
2. Tujuan SADARI
Tujuan dilakukannya skrining kanker payudara adalah untuk deteksi
dini. Wanita yang melakukan SADARI menunjukan tumor yang kecil dan
masih pada stadium awal, hal ini memberikan prognosis yang baik.
SADARI hanya untuk mendeteksi dini adanya ketidak normalan pada
payudara, tidak untuk mencegah kanker payudara. Sebagian wanita berfikir
untuk apa melakukan SADARI, apalagi yang masih berusia dibawah 30
tahun, kebanyakan berangapan bahwa kasus kanker payudara jarang
ditemukan pada usia dibawah 30 tahun. Dengan melakukan SADARI sejak
dini akan membantu deteksi kanker payudara pada stadium dini sehingga
kesempatan untuk sembuh lebih besar (Otto,S, 2005).
Mayo Fundation for Medical Education and Research (2005)
mengemukakan bahwa beberapa penelitian memang menunjukan SADARI
tidak menurunkan angka kematian akibat kanker payudara, namun
kombinasi antara SADARI dan mamografi masih dibutuhkan untuk
menurunkan resiko kematian akibat kanker payudara. Kearney dan Murray
(2006) mengemukakan bahwa keunggulan SADARI adalah dapat
menemukan tumor/benjolan payudara pada saat stadium awal, penemuan
awal benjolan dipakai sebagai rujukan melakukan mamografi untuk
mendeteksi interval kanker, mendeteksi benjolan yang tidak terlihat saat
melakukan mamografi dan menurunkan kematian akibat kanker payudara.
3. Target dan waktu pelaksanaan
SADARI dianjurkan dilakukan secara intensif pada wanita mulai usia
20 tahun, segera ketika mulai pertumbuhan payudara sebagai gejala
pubertas. Pada wanita muda, agak sedikit sulit karena payudara mereka
masih berserabut (fibrous), sehingga dianjurkan sebaiknya mulai melakukan
SADARI pada usia 20 tahun karena pada umumnya pada usia tersebut
jaringan payudara sudah terbentuk sempurna.
Wanita sebaiknya melakukan SADARI sekali dalam satu bulan. Jika
wanita menjadi familiar terhadap payudaranya dengan melakukan SADARI
secara rutin maka dia akan lebih mudah mendeteksi keabnormalan pada
payudaranya sejak awal atau mengetahui bahwa penemuanya adalah normal
atau tidak berubah selama bertahun - tahun. Wanita yang belum
menopouse sebaiknya melakukan SADARI setelah menstruasi sebab
perubahan hormonal meningkatkan kelembutan dan pembengkakan pada
payudara sebelum menstruasi. SADARI sebaiknya dilakukan sekitar satu
minggu setelah menstruasi. Satelah menopouse SADARI sebaiknya
dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan sehingga aktifitas rutin
dalam kehidupan wanita tersebut (Burroughs, 1997).
4. Pedoman melakukan SADARI
Berikut ini langkah – langkah melakukan SADARI menurut
Smeltzer(1996):
Langkah 1 :
a. Berdirilah di depan cermin.
b. Periksa kedua payudara dari sesuatu yang tidaknormal.
c. Perhatikan adanya rabas pada puting susu, keriput, dimpling atau kulit
mengelupas
Dua tahap berikutnya dilakukan untuk memeriksa adanya kontur
pada payudara. Jadi ketika melakukan SADARI, anda harus mampu
merasakan otot – otot anda yang menegang.
Langkah 2 :
a. Perhatikan dengan baik di depan cermin ketika melipat tangan anda
dibelakang kepala anda ke arah depan.
b. Perhatikan setiap perubahan kontur pada payudra anda.
Langkah 3 :
a. Selanjutnya tekan tangan anda ke arah pinggang anda dan agak
membungkuk ke arah cermin sambil menarik bahu dan siku ke arah
depan.
b. Perhatikan setiap perubahan kontur pada payudara anda.
Beberapa wanita melakukan pemeriksaan payudara berikut ketika
sedang mendi dengan shower. Jari – jari akan meluncur dengan mudah
diatas kulit yang bersabun, sehingga anda dapat berkonsentrasi dan
merasakan setiap perubahan yang terjadi pada payudara anda.
Langkah 4 :
a. Angkat tangan kiri anda.
b. Gunakan 3 atau 4 jari anda untuk meraba payudara kiri anda dengan kuat,
hati – hati dan menyeluruh.
c. Mulailah pada tepi luar, ttekan bagian datar dari jari tangan anda dalam
lingkaran kecil, bergerak melingkar dengan lambat di sekitar payudara.
d. Secara bertahap lakukan ke arah puting susu.
e. Pastikan untuk melakukanya pada seluruh payudara.
f. Beri perhatian khusus pada area diantara payudara dan bawah lengan,
termasuk bagian di bawah lengan itu sendiri.
g. Rasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim di bawah kulit.
Langkah 5 :
a. Dengan perlahan remas puting susu dan perhatikan adanya rabas.
b. Jika anda menemukan adanya rabas dari puting susu dalam sebulan yang
terjadi ketika anda sedang atau tidak melakukan SADARI, temuilah
dokter anda.
c. Ulang pemeriksaan pada payudara kanan anda.
Langkah 6 :
a. Tahab 4 sebaiknya diulangi dalam posisi berbaring.
b. Berbaringlah mendatar, terlentang dengan lengan kiri anda di bawah
kepala anda dengan sebuah bantal atau handuk yang dilipat di bawah
bahu kiri.
c. Gunakan gerakan sirkuler yang sama seperti yang diuraikan diatas.
d. Ulangi pada payudara kanan anda.
B. Kanker Payudara
1. Definisi
Kanker payudara adalah segolongan penyakit sebagai akibat
pertumbuhan tidak normal dari sel – sel jaringan tubuh pada payudara yang
bila tidak cepat ditangani dan diobati akan menyebabkan kematian (Otto, S,
2005)
2. Etiologi
Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara belum diketahui
namum data epidemologik mengisyaratkan bahwa faktor genetik, endokrin
dan lingkungan mungkin sangat berperan inisiasi dan/atau promosi
pertumbuhan kanker payudara (Suddarth dan Brunner, 2003).
a. Genetik
Semua saudara dari penderita kanker payudara memiliki
peningkatan resiko mengalami kanker payudara namun saudara tingkat
pertama (saudara kandung, orang tua, anak) memiliki peningkatan resiko
dua sampai tiga kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Hampir
5% dari semua pasien kanker payudara memiliki kelainan genetik
spesifik yang berperan dalam pembentukan kanker payudara mereka.
Para peneliti menemukan gen dengan nama BRC-1 (Breast Cancer 1) dan
BRC-2 (Breast Cancer 2). BRC-1 dapat dideteksi pada 1 dari 400 wanita
dan mutasi BRC-2 memyababkan 5% dari kanker payudara yang
disebabkan karena faktor keturunan.
b. Lingkungan
Radiasi dalam bentuk terapi radiasi yang intensif pada penderita
tuberculosis atau kanker lain diketahui meningkatkan resiko terkena
kanker payudara (radiasi yang disebabkan sinar X pada payudara atau
mamogram tidak dapat diperbandingkan dengan terapi radiasi
tuberculosis atau kanker lain dan tidak menyebabkan kanker fan tidak
perlu dikhawatirkan). Pestisida seperti DDT juga perlu diperhatikan.
c. Endokrin
Banyak faktor yang meningkatkan resiko kanker payudara.
Menstruasi yang mulai pada usia terlalu muda, menopouse yang
datangnya terlambat (usia lebih dari 51 tahun), mempunyai anak pertama
di atas usia 30 tahun atau tidak sama sekali mempunyai anak akan
meningkatkan resiko terkena kanker payudara. Semua faktor tersebut
berhubungan dengan hormon estrogen. Kanker payudara juga
berhubungan dengan penggunaan hormon estrogen yang digunakan
sebagai terapi menopouse.
d. Diet
Sejumlah penelitian memperlihatkan bahwa diet tinggi lemak dapat
meningkatkan resiko terkena kanker payudara, tetapi penelitian lain tidak
memperlihatkan hasil tersebut. Karena mengkonsumsi makanan berlemak
tinggi dihunungkan dengan resiko terkena kanker payudara dan penyakit
hati maka lebih baik apabila membatasi konsumsi makanan berlemak.
e. Alkohol
Beberapa penelitian memperlihatkan adanya hubungan yang
bermakna antara intake alkohol dengan resiko kanker payudara. Data
additional dari studi prospektif menunjukan dampak intake alkohol yang
berhubungan dengan peningkatan level esterogen.
3. Faktor resiko
Menurut Gale dan Charette (1999), faktor resiko terjadinya kanker
peyudara adalah :
a. Usia diatas 40 tahun.
b. Ada riwayat kanker payudara pada individu atau keluarga.
c. Menstruasi pada usia muda/usia dini.
d. Menopouse pada usia lanjut.
e. Tidak mempunyai anak atau mempunyai anak pada usia lanjut.
f. Pendidikan lebih tinggi dan atau status sosial ekonomi yang lebih tinggi.
g. Penggunaan eksogen esterogen jangka panjang dan progestin.
h. Terpajan pada radiasi pengionisasi berrlebihan.
i. Riwayat penyakit fibrokistik.
j. Kanker edometrial, ovarium atau kanker kolon.
4. Tanda dan gejala
Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa ada tanda dan gejala).
Tanda dan gejala yang paling umum adalah adanya benjolan atau penebalan
pada payudara, sedangkan tanda dan gejala lanjut kanker payudara meliputi
kulit cekung, retraksi atau deviasi puting susu dan nyeri, nyeri tekan atau
rabas khususnya berdarah dari puting. Kulit tebal dengan pori – pori
menonjol sama dengan kulit jaruk dan atau ulserasi pada payudara
merupakan tanda lanjut dari penyakit. Jika ada keterlibatan nodul, mungkin
menjadi keras, pembesaran nodul limfa aksilaris membesar dan ataunodus
supraklavikula teraba pada daerah leher. Tanda dan gejala dari metastase
yangluas meliputi nyeri pada bahu, pinggang, punggung bagian bawah atau
pelvis; batu menetap; anoreksia atau berat badan menurun; gangguan
penceernaan; pusing; penglihatan kabur dan sakit kepala (Gale dan
Charette, 1999).
5. Tingkatan klinik kanker payudara
a. Stadium I
Tumor kurang dari 2 cm, terbatas pada payudara, tidak ada nodul
limfa positif dan belum ada penyebaran.
b. Stadium II
Tumor kurang dari 2 cm dengan adanya nodul limfa positif, tidak
ada penyebaran atau tumor 2-5 cm dengan atau tanpa nodul limpa positif,
tidak ada penyebaran atau tumor lebih besar dari 5 cm dengan nodul
limfa negatif, tidak ada penyebaran yang nyata.
c. Stadium III
Tumor lebih besar dari 5 cm dengan nodul limfa positif dan belum
ada penyebaran atau tumor menyebar ke dinding dada atau kulit, terdapat
nodul positif pada payudara tanpa ada penyebaran yang nyata.
d. Stadium IV
Beberapa metastase jauh ke otak, paru – paru, hati atau tulang;
dengan atau tanpa nodul limfa positif.
6. Pencegahan, penapisan dan deteksi dini
Beberapa cara yang dipakai untuk scrining kanker payudara adalah :
a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), merupakan pemeriksaan
payudara sendiri yang dilakukan sendiri tiap bulan setelah menstruasi
pada wanita yang telah berusia 20 tahun.
b. Pemeriksaan klinis payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
misalnya dokter spesialis bedah, dokter umum atau perawat terlatih.
c. Pemeriksaan imaging, seperti mamografi dan ultrasonografi. Mamografi
merupakan pemeriksaan radiodiagnostik khusus dengan menggunakan
teknik foto “soft issue” pada payudara. Pemeriksaan ini digunakan pada
program skrining karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi sekitas 80-90%.
C. Pengetahuan, praktik dan simulasi
1. Pengetahuan
Pengetahuan adalah merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah
orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan
ini terjadimelalui panca indra manusia. Sebagian besar pengetahuan
manusia diperoleh melalui mata dan telingga. Pengetahuan atau kognitif
merupakan domain yang sangat penting bagi terbentuknya tindakan
seseorang. Perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng
daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmodjo,
2007).
Pengetahuan tentang kanker payudara meliputi pengertian,
epidemologi, penyabab, faktor resiko, tanda gejala, tingkatan klinik dan
pencegahan serta deteksi dini kanker payudara. Pengetahuan menganai
kanker payudara pada Mahasiswi diperoleh dari berbagai sumber,
diantaranya dari kuliah, buku dan literataur, interrnet dan berbagai sumber
lainya yang berisi informasi mengenai kanker payudara.
Tingkatan pengetahuan meliputi :
a. Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai memgingat suatu materi yang telah dipelajari
sebalumnya. Termasuk kedalam tingkat ini adalah mengingat kembali
sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari. Oleh sebab itu
tahu ini merupakan tingkat pprngatahuan yang paling rendah. Kasta kerja
untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari.
b. Memahami (komprehension)
Memahami diartikan sebagai kemampuan menjelaskan secara benar
tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi
tersebut secara benar. Orangg yang telah paham terhadap objek atau
materi hatus dapat menjelaskan, menyebutkan terhadap objek yang
dipelajari.
c. Aplikasi (aplication)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan materi yang telah dipelajari
pada situasi riil. Aplikasi disini dapat diartikan sebaggai aplikasi atau
hukum–hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainyadalam konteks
atau situasiyang lain. Misalnya dengan menggunakan rumus statistik
dalam perhitungan-perhitungan hasil penelitian, dapat menggunakan
prinsip-prinsip siklus pemecahan masalah dari kasus kesehatan yang
diberikan.
d. Analisis (analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materri atau
suatu objek ke dalam komponen-komponen tetapi masih didalam suatu
struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitanya satu sama lain.
e. Sintesis (syntesis)
Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakan atau
menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemempuan untuk menyusun
formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berkaita dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi
atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian suatu kriteria
yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang sudah
ada.
Penelitian yang dilakukan oleh Rahman et al (2006) dengan judul Self
examination of the breast for early detection of breast : The role of medical
student in the Faculty of Medicine – University of Gezira – Sudan
menunjukan bahwa pendidikan di Fakultas Kedokteran mempengaruhi
pengetahuan, pengalaman dan sikap mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Gezira terhadap deteksi dini kanker payudara dengan
malakukan SADARI secara rutin (Sudan. J. Public Healt 2006; 1 (1): 36-
42)
2. Praktik atau tindakan
Terbentuknya praktik terutama pada orang dewasa dimulai pada
domain kognitif (pengetahuan) dalam arti subjek tahu terlebih dahulu
terhadap stimulus yang berupa objek diluarnya, sehingga menimbulkan
pengetahuan baru pada subjek tersebut dan selanjutnya menimbulkan
respon batin dalam bentuk sikap subjek terhadap objek yang diketahui.
Secara lebih operasional praktik dapat diartiakan sebagai suatu respon
organisme atau seseorang terhadap rangsangan (stimulasi) dari luar objek
tersebut. Respons manusia tersebut dapat bersifat pasif yang meliputi
pengetahuan, persepsi dan sikap, sedangkan yang bersifat aktif merupakan
tindakan yang nyata atau practice. Stimulus atau rangsangan terdiri dari 4
unsur pokok yakni sakit dan penyakit, system pelayanan kesehatan dan
lingkungan (Notoatmodjo, 2003).
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengetahuan dan sikap
merupakan respon seseorang terhadap stimulus atau rangsangan yang masih
bersifat terselubung dan sering disebut convert behaviour (Notoatmodjo,
2007). Pengetahuan dan sikap merupakan faktor yang sangat penting untuk
terbentuknya praktik. Faktor-faktor yang mempengaruhi praktik individu
dalam bekerja adalah karakteristik demografi berupa usia, jenis kelamin,
status kawin, banyaknya tanggungan dan masa kerja.
Menurut Notoadmodjo (2007), Praktik memiliki beberapa tingkatan,
yaitu :
a. Persepsi
Mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang
akan diambil adalah merupakan praktik tingkat pertama.
b. Respon terpimpin
Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar sesuai dengan
contoh adalah merupakan indicator praktik tingkat dua.
c. Mekanisme
Apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu dengan benar secara
otomatis, atau sesuatu itu sudah merupakan kebiasaan maka dia sudah
mencapai praktik pada tingkat tiga.
d. Adaptasi
Adaptasi adalah suatu praktik atau tindakan yang sudah berkembang
dengan baik. Artinya tindakan itu sudah dimodifikasinya sendiri tanpa
mengurangi kebenaran tingkatannya tersebut.
Secara lebih terperinci praktik manusia sebenarnya merupakan refleksi
dari berbagai gajala kajiwaan, seperti pengetahuan, dukungan, fasilitas,
keinginan, kehendak, minat, motivasi, persepsi, sikap dan sebagainya.
Beberapa faktor yang menyebabkan wanita tidak rutin melakukan
SADARI atau bahkan menghindarinya adalah rasa malas, takut,
beranggapan bahwa dirinya tidak beresiko, malu, tidak tahu cara/ terniknya,
merasa tidak perlu lagi setelah menopouse, lupa dan tabu (Reeder, 1997).
3. Simulasi
Simulasi berasal dari kata simulate yang artinya berpura-pura atau
berbuat seakan-akan. Sebagai metode mengajar, simulasi dapat diartikan
cara penyajian pengalaman belajar dengan menggunakan situasi tiruan
untuk memahami tentang konsep, prinsip, atau keterampilan tertentu
(Yazan, 2009).
Model pembelajaran simulasi merupakan model pembelajaran yang
membuat suatu peniruan terhadap sesuatu yang nyata, terhadap keadaan
sekelilingnya (state of affaris) atau proses. Model pembelajaran ini
dirancang untuk membantu siswa mengalami bermacam-macam proses dan
kenyataan sosial dan untuk menguji reaksi mereka, serta untuk memperoleh
konsep keterampilan pembuatan keputusan.
Model pembelajaran ini diterapkan didalam dunia pendidikan dengan
tujuan mengaktifkan kemampuan yang dianalogikan dengan proses
sibernetika. Pendekatan simulasi dirancang agar mendekati kenyataan
dimana gerakan yang dianggap kompleks sengaja dikontrol, misalnya,
dalam proses simulasi ini dilakukan dengan menggunakan simulator.
Model pembelajaran simulasi menurut Menurut Joyce dan Weil (1980)
dalam Udin (2001:66), bertujuan untuk:
a. melatih keterampilan tertentu baik bersifat profesional maupun bagi
kehidupan sehari-hari.
b. memperoleh pemahaman tentang suatu konsep atau prinsip.
c. melatih memecahkan masalah.
d. meningkatkan keaktifan belajar.
e. memberikan motivasi belajar.
f. melatih untuk mengadakan kerjasama dalam situasi kelompok.
g. menumbuhkan daya kreatif.
h. melatih untuk mengembangkan sikap toleransi.
D. Keterkaitan pengetahuan tentang kanker payudara dengan simulasi
praktik SADARI
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan pada perempuan yang
paling sering dijumpai di negara-negara barat. Tahun 1994 American Cancer
Society (ACS) memperkirakan rata-rata wanita Amerika yang beresiko terkena
kanker payudara adalah 1:8. Tahun 2004, di Amerika Serikat diperkirakan
terdapat 215.900 kasus kanker payudara baru pada wanita dan 40.110 wanita
meninggal akibat penyakit ini.
Faktor resiko terjadinya kanker payudara adalah usia diatas 40 tahun,
ada riwayat kanker payudara, menstruasi usia dini, menopouse pada usia
lanjut, tidak mempunyai anak atau mempunyai anak pada usia lanjut,
pendidikan lebih tinggi dan atau status sosial ekonominya lebih tinggi,
penggunaan eksogen esterogen, riwayat penyakit fibrokistik, kanker
endometrial, ovarium atau kanker colon (Gale dan Charette, 1999)
Untuk mendeteksi adanya kanker payudara dapat dilakukan dengan
pemeriksaan payudara sendiri. SADARI dianjurkan dilakukan segera ketika
remaja putri mulai mengalami pertumbuhan payudara sebagai gejala pubertas.
Pada wanita muda sedikit sulit karena payudara mereka masih sangat
berserabut (fibrous), sehingga dianjurkan sebaiknya mulai melakukan
SADARI pada usia 20 tahun karena pada usia tersebut umumnya jaringan
payudara pada wanita telah terbentuk dengan sempurna.
Pengetahuan tentang kanker payudara meliputi definisi, etiologi,
epidemologi, tanda dan gejala, faktor resiko serta pencegahan dan deteksi dini
kanker payudara. Pengetahuan ini dapat diperoleh dari kuliah, membaca
literatur, surat kabat, internet dan sumber lainya.
Simulasi praktik dipengaruhi oleh pengetahuan, keinginan, kehendak,
minat, motivasi, persepsi, sikap dan sebagainya. Beberapa faktor yang
menyebabkan wanita tidak rutin melakukan SADARI atau bahkan
menghindarinya adalah rasa malas, takut, berangapan bahwa dirinya tidak
beresiko, malu, tidak tahu cara/ tekniknya, merasa tidak perlu lagi setelah
menopouse, lupa dan tabu (Reeder, 1997). Simulasi praktik SADARI
merupakan kebiasaan dalam melakukan SADARI meliputi alasan, waktu,
frekuensi dan ketepatan dalam melakukan teknik SADARI sesuai pedoman
pelaksanaan SADARI.
Pengetahuan banyak dipengaruhi oleh pengalaman, keyakinan, sarana
fisik dan sosio budaya masyarakat. Pengetahuan merupakan faktor
predisposisi terbentuknya perilaku. Pengetahuan tentang kanker payudara
akan mempengaruhi simulasi praktik SADARI. Pengetahuan yang baik
tentang kanker payudara dari wanita akan membentuk simulasi praktik
SADARI yang baik pula.

TUGAS PANKREATITIS AKUT

BAB I

PENDAHULUAN

1.      Latar Belakang

Pankreas merupakan suatu organ yang mempunyai fungsi endokrin dan eksokrin, dan kedua fungsi ini saling berhubungan. Fungsi eksokrin yang utama adalah untuk memfasilitasi proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam duodenum proksimal. Sekretin dan kolesistokinin-pankreozimin (CCC-PZ) merupakan hormon traktus gastrointestinal yang membantu dalam mencerna zat-zat makanan dengan mengendalikan sekret pankreas. Sekresi enzim pankreas yang normal berkisar dari 1500-2500 mm/hari.

Pankreatitis (inflamasi pankreas) merupakan penyakit yang serius pada pankreas dengan intensitas yang dapat berkisar mulai dari kelainan yang relatif ringan dan sembuh sendiri hingga penyakit yang berjalan dengan cepat dan fatal yang tidak bereaksi terhadap berbagai pengobatan. (Brunner & Suddart, 2001; 1338)

Pankreatitis Akut adalah peradangan pankreas yang terjadi secara tiba-tiba, bisa bersifat ringan atau berakibat fatal.

Pankreatitis akut adalah inflamasi pankreas yang biasanya terjadi akibat alkoholisme dan penyakit saluran empedu seperti kolelitiasis dan kolesistisis. (Sandra M. Nettina, 2001)

2.      Tujuan khusus

Untuk memenuhi penugasan kelompok yang diberikan oleh dosen pembimbing

3.      Tujuan umum

Setelah mengkaji tentang defenisi, etiologi. Tanda dan gejala dan lain-lainnya, perawat ataupun mahasiswa dapat menegakkan diagnosa dan intervensi dengan benar dan tepat.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    DEFENISI

1.      Pankreatitis

Pankreatitis (inflamasi pankreas) merupakan penyakit yang serius pada pankreas dengan intensitas yang dapat berkisar mulai dari kelainan yang relatif ringan dan sembuh sendiri hingga penyakit yang berjalan dengan cepat dan fatal yang tidak bereaksi terhadap berbagai pengobatan. (Brunner & Suddart, 2001; 1338)

Pankreatitis adalah kondisi inflamasi yang menimbulkan nyeri dimana enzim pankreas diaktifasi secara prematur mengakibatkan autodigestif dari pankreas.  (Doengoes, 2000;558)

2.      Pankreatitis Akut

Pankreatitis Akut adalah peradangan pankreas yang terjadi secara tiba-tiba, bisa bersifat ringan atau berakibat fatal.

Pankreatitis akut adalah inflamasi pankreas yang biasanya terjadi akibat alkoholisme dan penyakit saluran empedu seperti kolelitiasis dan kolesistisis. (Sandra M. Nettina, 2001)

Pankreatitis akut adalah suatu proses peradangan akut yang mengenai pankreas dan ditandai oleh berbagai derajat edema, perdarahan dan nekrosis pada sel-sel asinus dan pembuluh darah. Mortalitas dan gejala klinis bervariasi sesuai derajat proses patologi. Bila hanya terdapat edema pankreas, mortalitas mungkin berkisar dari 5% sampai 10%, sedangkan perdarahan masif nekrotik mempunyai mortalitas 50% sampai 80%. Secara normal pankreas mengalirkan getah pankreas melalui saluran pankreas (duktus pankreatikus menuju ke usus dua belas jari (duodenum).

B.     KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT

Pankreatis akut memiliki keparahan yang berkisar dari kelainan yang relatif ringan dan sembuh dengan sendirinya hingga penyakit yang dengan cepat menjadi fatal serta tidak responsif terhadap berbagai terapi.

Berdasarkan pada beratnya proses peradangan dan luasnya nekrosis parenkim dapat dibedakan:

a.         Pankreatitis akut tipe intersitial

Secara makroskopik, pankreas membengkak secara difus dan tampak pucat. Tidak didapatkan nekrosis atau perdarahan, atau bila ada, minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah intersitial melebar karena adanya edema ekstraselular, disertai sebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear (PMN). Saluran pankreas dapat terisi dengan bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus. Meskipun bentuk ini dianggap sebagai bentuk pankreatitis yang lebih ringan, namun pasien berada dalam keadaan sakit yang akut dan berisiko mengalami syok, gangguan keseimbangan cairan serta elektrolit dan sepsis.

b.      Pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik,

Secara mikroskopik tampak nekrosis jaringan pankreas disertai dengan perdarahan dan inflamasi. Tanda utama adalah adanya nekrosis lemak pada jaringan-jaringan di tepi pankreas, nekrosis parenkim dan pembuluh-pembuluh darah sehingga mengakibatkan perdarahan dan dapat mengisi ruangan retroperitoneal. Bila penyakit berlanjut, dapat timbul abses atau daerah-daerah nekrosis yang berdinding, yang subur untuk timbulnya bakteri sehingga dapat menimbulkan abses yang purulen. Gambaran mikroskopis adalah adanya nekrosis lemak dan jaringan pankreas, kantong-kantong infiltrat yang meradang dan berdarah ditemukan tersebar pada jaringan yang rusak dan mati. Pembuluh-pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah yang nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi peri vaskular, vaskulitis yang nyata sampai nekrosis dan trombosis pembuluh-pembuluh darah.

C.    ETIOLOGI

Pankreatitis akut terjadi akibat proses tercernanya organ ini oleh enzim-enzimnya sendiri, khususnya oleh tripsin.

Delapan puluh persen penderita pankreatitis akut mengalami penyakit pada duktus billiaris; meskipun demikian, hanya 5% penderita batu empedu yang kemudian mengalami nekrosis. Batu empedu memasuki duktus koledokus dan terperangkap dalam saluran ini pada daerah ampula Vateri, menyumbat- aliran getah pankreas atau menyebabkan aliran balik (refluks) getah empedu dari duktus koledokus ke dalam duktus pankreastikus dan dengan demikian akan mengaktifkan enzim-enzim yang kuat dalam pankreas. Spasme dan edema pada ampula Vateri yang terjadi akibat duodenitis kemungkinan dapat menimbulkan pankreatitis.

Penyebab Pankreatitis Akut :

1.      Batu empedu

2.      Alkoholisme

3.      Obat-obat, seperti furosemide dan azathioprine

4.      Gondongan (parotitis)

5.      Kadar lemak darah yang tinggi, terutama trigliserida

6.      Kerusakan pankreas karena pembedahan atau endoskopi

7.      Kerusakan pankreas karena luka tusuk atau luka tembus

8.      Kanker pankreas

9.      Berkurangnya aliran darah ke pankreas, misalnya karena tekanan darah yang sangat rendah

10.  Pankreatitis bawaan

D.    PATOFISIOLOGI

Pankreatitis akut merupakan penyakit seistemik yang terdiri dari dua fase:

Pertama, fase awal yang disebabkan efek sistemik pelepasan mediator inflamasi, disebut sindrom respons inflamasi sistemik atau systemic inflamatory response syndrome (SIRS) yang berlangsung sekitar 72 jam. Gambaran klinisnya menyerupai sepsis, tetapi tidak ada bukti-bukti infeksi.

Kedua, fase lanjut merupakan kegagalan sistem pertahanan tubuh alami yang menyebabkan keterlibatan sampai kegagalan multiorgan, yang biasanya dimulai pada awal minggu kedua. Kegagalan fungsi salah satu organ merupakan penanda beratnya penyakit dan buruknya faktor prognosis.

E.     PATOLOGI

Terdapat dua bentuk anatomi utama yakni pankreatitis  akut interstitial dan pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik.  Manifestasi klinisnya dapat sama, pada bentuk kedua lebih  sering fatal.

1.      Pankreatitis interstitial

Secara makroskopik pankreas membengkak secara difus  dan tampak pucat. Tidak didapatkan perdarahan atau nekrosis,  atau bila ada minim sekali.

2.      Pankreatitis tipe nekrosis hemoragik

Tampak nekrosis jaringan pankreas disertai dengan per- darahan dan inflamasi.

F.     TANDA DAN GEJALA

1.      nyeri

Hampir setiap penderita mengalami nyeri yang hebat di perut atas bagian tengah,  dibawah tulang dada (sternum).

Nyeri sering menjalar ke punggung. Kadang nyeri pertama bisa dirasakan di perut bagian bawah.  Nyeri ini biasanya timbul secara tiba-tiba dan mencapai intensitas maksimumnya dalam beberapa menit. Nyeri biasanya berat dan menetap selama berhari-hari. Bahkan dosis besar dari suntikan narkotikpun sering tidak dapat mengurangi rasa nyeri ini. Batuk, gerakan yang kasar dan pernafasan yang dalam, bisa membuat nyeri semakin memburuk. Duduk tegak dan bersandar ke depan bisa membantu meringankan rasa nyeri.

2.      mual dan muntah

Sebagian besar penderita merasakan mual dan ingin muntah.  Penderita pankreatitis akut karena alkoholisme, bisa tidak menunjukkan gejala lainnya, selain nyeri yang tidak terlalu hebat.

3.       Sedangkan penderita lainnya akan terlihat sangat sakit, berkeringat

4.      denyut nadinya cepat (100-140 denyut per menit) dan

5.      pernafasannya cepat dan dangkal. 

6.      Pada awalnya, suhu tubuh bisa normal, namun meningkat dalam beberapa jam sampai 37,8-38,8? Celsius.

7.      Tekanan darah bisa tinggi atau rendah, namun cenderung turun jika orang tersebut berdiri dan bisa menyebabkan pingsan.

8.       Kadang-kadang bagian putih mata (sklera) tampak kekuningan.

9.       20% penderita pankreatitis akut mengalami beberapa pembengkakan pada perut bagian atas. Pembengkakan ini bisa terjadi karena terhentinya pergerakan isi lambung dan usus (keadaan yang disebut ileus gastrointestina atau karena pankreas yang meradang tersebut membesar dan mendorong lambung ke depan.

10.  Bisa juga terjadi pengumpulan cairan dalam rongga perut (asites).  Pada pankreatitis akut yang berat (pankreatitis nekrotisasi), tekanan darah bisa turun, mungkin menyebabkan syok.  Pankreatitis akut yang berat bisa berakibat fatal.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.         Scan-CT : menentukan luasnya edema dan nekrosis

2.         Ultrasound abdomen: dapat digunakan untuk mengidentifikasi inflamasi pankreas, abses, pseudositis, karsinoma dan obstruksi traktus bilier.

3.         Endoskopi : penggambaran duktus pankreas berguna untuk diagnosa fistula, penyakit obstruksi bilier dan striktur/anomali duktus pankreas. Catatan : prosedur ini dikontra indikasikan pada fase akut.

4.         Aspirasi jarum penunjuk CT : dilakukan untuk menentukan adanya infeksi.

5.         Foto abdomen : dapat menunjukkan dilatasi lubang usus besar berbatasan dengan pankreas atau faktor pencetus intra abdomen yang lain, adanya udara bebas intra peritoneal disebabkan oleh perforasi atau pembekuan abses, kalsifikasi pankreas.

6.         Pemeriksaan seri GI atas : sering menunjukkan bukti pembesaran pankreas/inflamasi.

7.         Amilase serum : meningkat karena obstruksi aliran normal enzim pankreas (kadar normal tidak menyingkirkan penyakit).

8.         Amilase urine : meningkat dalam 2-3 hari setelah serangan.

9.         Lipase serum : biasanya meningkat bersama amilase, tetapi tetap tinggi lebih lama.

10.     Bilirubin serum : terjadi pengikatan umum (mungkin disebabkan oleh penyakit hati alkoholik atau penekanan duktus koledokus).

11.     Fosfatase Alkaline : biasanya meningkat bila pankreatitis disertai oleh penyakit bilier.

12.     Albumin dan protein serum dapat meningkat (meningkatkan permeabilitas kapiler dan transudasi cairan kearea ekstrasel).

13.     Kalsium serum : hipokalsemi dapat terlihat dalam 2-3 hari setelah timbul penyakit (biasanya menunjukkan nekrosis lemak dan dapat disertai nekrosis pankreas).

14.     Kalium : hipokalemia dapat terjadi karena kehilangan dari gaster; hiperkalemia dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis jaringan, asidosis, insufisiensi ginjal.

15.     Trigliserida : kadar dapat melebihi 1700 mg/dl dan mungkin agen penyebab pankreatitis akut.

16.     LDH/AST (SGOT) : mungkin meningkat lebih dari 15x normal karena gangguan bilier dalam hati.

17.     Darah lengkap : SDM 10.000-25.000 terjadi pada 80% pasien. Hb mungkin menurun karena perdarahan. Ht biasanya meningkat (hemokonsentrasi) sehubungan dengan muntah atau dari efusi cairan kedalam pankreas atau area retroperitoneal.

18.     Glukosa serum : meningkat sementara umum terjadi khususnya selama serangan awal atau akut. Hiperglikemi lanjut menunjukkan adanya kerusakan sel beta dan nekrosis pankreas dan tanda aprognosis buruk. Urine analisa; amilase, mioglobin, hematuria dan proteinuria mungkin ada (kerusakan glomerolus).

19.     Feses : peningkatan kandungan lemak (seatoreal) menunjukkan gagal pencernaan lemak dan protein (Dongoes, 2000).

H.    PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pankreatitis akut bersifat simtomatik dan ditujukan untuk mencegah atau mengatasi komplikasi. Semua asupan per oral harus dihentikan untuk menghambat stimulasi dan sekresi pankreas. Pelaksanaan TPN (total parental nutrition) pada pankreatitis akut biasanya menjadi bagian terapi yang penting, khusus pada pasien dengan keadaan umum yang buruk, sebagai akibat dari stres metabolik yang menyertai pankreatitis akut. Pemasangan NGT dengan pengisapan (suction) isi lambung dapat dilakukan untuk meredakan gejala mual dan muntah, mengurangi distensi abdomen yang nyeri dan ileus paralitik serta untuk mengeluarkan asam klorida.

a.       Tindakan pada penatalaksanaan :

1.      Penanganan Nyeri. Pemberian obat pereda nyeri yang adekuat merupakan tindakan yang esensial dalam perjalanan penyakit pankreatitis akut karena akan mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan yang dapat menstimulasi sekresi pankreas.

2.      Perawatan Intensif. Koreksi terhadap kehilangan cairan serta darah dan kadar albumin yang rendah diperlukan untuk mempertahankan volume cairan serta mencegah gagal ginjal akut.

3.      Perawatan Respiratorius. Perawatan respiratorius yang agresif diperlukan karena risiko untuk terjadinya elevasi diafragma, infiltrasi serta efusi dalam paru dan atelektasis cenderung tinggi.

4.      Drainase Bilier. Pemasangan drainase bilier dalam duktus pankreatikus melalui endoskopi telah dilakukan dengan keberhasilan yang terbatas. Terapi ini akan membentuk kembali aliran pankreas dan akibatnya, akan mengurangi rasa sakit serta menaikkan berat badan.

5.      Penatalaksanaan Pasca-akut. Antasid dapat diberikan ketika gejala akut pankreatitis mulai menghilang. Pemberian makanan makanan per oral yang rendah lemak dan protein dimulai secara bertahap. Kafein dan alkohol tidak boleh terdapat dalam makanan pasien.

6.      Pertimbangan Gerontik. Pankreatitis akut dapat mengenai segala usia; meskipun demikian, angka mortalitas pankreatitis akut meningkat bersamaan dengan pertambahan usia.

b.      Tindakan Bedah

Tindakan segera untuk eksplorasi bedah pada umumnya tidak dilakukan, kecuali pada kasus-kasus berat di mana terdapat:

1.      Perburukan sirkulasi dan fungsi paru sesudah beberapa hari terapi intensif.

2.      Pada kasus pankreatitis hemoragik nekrosis yang disertai dengan rejatan yang sukar diatasi.

3.      Timbulnya sepsis.

4.      Gangguan fungsi ginjal yang progresif.

5.      Tanda-tanda peritonitis.

6.      Bendungan dari infeksi saluran empedu.

7.      Perdarahan intestinal yang berat.

Tindakan bedah juga dapat dilakukan sesudah penyakit berjalan beberapa waktu (kebanyakan sesudah 2-3 minggu perawatan intensif) bilamana timbul penyulit seperti pembentukan pseudokista atau abses, pembentukan fistel, ileus karena obstruksi pada duodenum atau kolon, pada perdarahan hebat retroperitoneal atau intestinal.

I.       KOMPLIKASI

1.         Timbulnya Diabetes Mellitus

2.         Tetani hebat

3.         Efusi pleura (khususnya pada hemitoraks kiri)

4.         Abses pankreas atau psedokista

Akibat lanut pankreatitis akut adalah di pankreas terbentuk pseudokista, yang terisi dengan enzim pankreas, cairan dan jaringan sisa, yang membesar seperti balon.
Bila pesudokista berkembang menjadi lebih besar dan menyebabkan nyeri atau gejala lain, dilakukan dekompresi

5.      Demam Typoid

6.      Deman berdarah dengue

7.      Gagal Ginjal Akut

8.      Gagal Nafas Akut

J.       WOC

Virus/ kuman

 

Pembuluh darah

Reaksi antibody

 

Perlawanan antigen dan antibody

Lekosit meningkat                           MK: resti infeksi

      Inflamasi                                        MK: nyeri

 

Syndroma respon inflamasi sistemik           kegagalan sistem pertahanan tubuh      

       Sepsis                                                                kegagalan multiorgan

                                      MK: gangguan nutrisi               Pankreatitis akut

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

A.    PENGKAJIAN

1.      Anamesa

·  Biodata

Pada biodata diperoleh data tentang :

Nama

Umur

Jenis kelamin

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Status Perkawinan

Alamat

Sku Bangsa

Tanggal Masuk

Tanggal Didata

Nomor MR

·  RKS

Klien datang dengan mengeluh nyeri tiba-tiba yang terjadi di epigastrum, abdomen bawah atau terlokalisirpada daerah torasika porterior dan lumbalis. Nyeri bisa ringan atau parah atau biasanya menetap da tidak bersifat kram (Sabinson, 1994)

·  RKD

Kaji apakah pernah mendapat intervensi pembedahan seperti colecytectomy, atau prosedur diagnostik seperti EKCP

Kaji apakah pernah menderita masalah medis lain yang menyebabkan pankreatitis meliputi ulkus peptikum, gagalginjal, vaskular disorder, hypoparathyroidisme, hyperlipidemia,.

Kaji apakah klien pernah mengidap infeksi virus parotitis dan dibuat catatan obat-obatan yang pernah digunakan ( Donna D, 1995)

·  RKK

Kaji riwayat keluarga yang mengkonsumsi alkohol, mengidap pankreatitis dan penyakit biliaris (Donna D, 1995)

·  Pengkaian psikososial

Kaji riwayat penggunaan alkohol secara berlebihan yang menyebabkan pankreatitis akut.

Kaji kapan klien paling sering mengkonsumsi alkohol dan apakah klien pernah mengalami trauma seperti kematian anggota keluarga, kehilangan pekerjaan yang berkontribusi terhadap peningkatan penggunaan alkohol (Donna D, 1995)

·  Pola aktivitas

Klien dapat melaporkan adanya feces berlemak / steatorea, juga penurunan berat badan, mual, muntah. Pastikan karakteristik dan frekuensi BAB (Huddak & Gallo, 1996)

Perlu dikaji status nutrsi klien dan catat faktor yang dapat menurunkan kebutuhan nutrisi (Suzanna Smeltzer, 1999)

2. Pemeriksaan Fisik

a.             Kepala

Bentuk : bulat

Rambut : bersih, hitam, pendek, beruban

b.            Mata

Konjungtiva                         : anemis

Kelengkapan            : lengkap kiri dan kanan

Kesimetrisan            : simetris kiri dan kanan

Sklera                       : ikterik

Palpebra                   : cekung

Pupil                         : sama besar,sama bulat dan bereaksi terhadap cahaya

c.             Telinga

Tidak ada masalah dengan pendengaran klien dan kelengkapan telinga kiri dan kanan

d.            Leher

Tidak ada kelainan seperti pembesaran kelenjer tiroid

e.              Hidung

Bersih tidak terlihat adanya sekret

f.             Mulut dan tenggorokan

Kebersihan kurang, dan terlihat bibir klien sianosis, dan mukosa mulut kering

g.            Tanda-Tanda Vital

Kaji adanya peningkatan temperatur, takikardi, dan penurunan tekanan darah (Donna D, 1995). Demam merupakan gejala yang umum biasanya (dari 39° C). demam berkepanjangan dapat menandakan adanya komplikasi gastrointestinal dari penyakit seperti peritonitis, kolesistitis atau absese intra abdomen (Huddak & Gallo, 1996).

h.            Sistem Gastrointestinal

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri abdomen. Juga terdapat distensi abdomen bagian atas dan terdengar bunyi timpani. Bising usus menurun atau hilang karena efek proses peradangan dan aktivitas enzim pada motilitas usus. Hal ini memperberat ketidakseimbangan cairan pada penyakit ini.

Pasien dengan penyakit pankreatitis yang parah dapat mengalami asites, ikterik dan teraba massa abdomen (Huddak & Gallo, 1996).

i.              Sistem Cardiovaskular

Efek sistemik lainnya dari pelepasan kedalam sirkulasi adalah vasodilatasi perifer yang pada gilirannya dapat menyebabkan hipotensi dan syok.

Penurunan perfusi pankreas dapat menyebabkan penurunan faktor depresan miokardial (MDF). Faktor depresan miokardial diketahui dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Seluruh organ tubuh kemudian terganggu (huddak & Gallo, 1996).

j.              Sistem Sirkulasi

Resusitasi cairan dini dan agresif diduga dapat mencegah pelepasan MDF. Aktivasi tripsin diketahui dapat mengakibatkan abnormalitas dalam koagulitas darah dan lisis bekuan. Koagulasi intravaskular diseminata dengan keterkaitan dengan gangguan perdarahan selanjutnya dapat mempengaruhi keseimbangan cairan (Sabiston, 1994).

k.            Sistem Respirasi

Pelepasan enzim-enzim lain (contoh fosfolipase) diduga banyak menyebabkan komplikasi pulmonal yang berhubungan dengan pankretitis akut. Ini termasuk hipoksemia arterial, atelektasis, efusi pleural, pneumonia, gagal nafas akut dan sindroma distress pernafasan akut (Huddak & gallo, 1996).

l.              Sistem Metablisme

Komplikasi metabolik dari pankreatitis akut termasuk hipokalsemia dan hiperlipidemia yang diduga berhubungan dengan daerah nekrosis lemak disekitar daerah pankreas yang meradang. Hiperglikemia dapat timbul dan disebabkan oleh respon terhadap stress. Kerusakan sel-sel inset langerhans menyebabkan hiperglikemia refraktori. Asidosis metabolik dapat diakibatkan oleh hipoperfusi dan aktivasi hipermetabolik anaerob (Huddak & Gallo,1996).

m.          Sistem urinari

Oliguria, azotemia atau trombosis vena renalis bisa menyebabkan gagal ginjal (Sabiston, 1994).

n.            Sistem Neurologi

Kaji perubahan tingkah laku dan sensori yang dapat berhubungan dengan penggunaan alkohol atau indikasi hipoksia yang disertai syok (Donna D, 1995)

o.            Sistem Integumen

Membran mukosa kering, kulit dingin dan lembab, sianosis yang dapat mencerminkan dehidrasi ringan sampai sedang akibat muntah atau sindrom kebocoran kapiler. Perubahan warna keunguan pada panggul (tanda turney grey) atau pada area periumbilikus (tanda cullen) terjadi pada nekrosis hemoragik yang luas (Sandra M, 2001).

3. Analisa Keperawatan

no	data	Masalah kep	etiologi	Dx.keperawatan
1 2 3	DS : klien mengeluh nyeri pada daerah vertebre Klien mengatakan pernah dan sering  mengkonsumsi alkohol dahulu klien mengatakan nyeri Klien mengatakan badan terasa panas DO : klien terlihat pucat, dingin berkeringat, ikterik, warna kulit biru-hijau di sekitar umbilikus klien tampak meringis Klien memegangi perut HR meningkat DS : klien mengeluh mual disertai muntah klien mengatakan nafsu makan kurang klien mengatakan sering muntah klien mengatakan mual setelah makan DO : klien terlihat lemah dan tidak bertenaga Bising usus klien mencapai 30x/i klien tampak lemas dan lemah klien tidak menghabiskan porsi yang di sediakan DS: klien mengatakan nafsu makan kurang klien mengatakan sering muntah klien mengatakan mual setelah makan DO: klien tampak lemah frekwensi muntah lebih dari 5 kali klien tampak lemah	Nyeri akibat tercernanya organ pankreas oleh enzim-nzimnya sendiri Nutrisi kurang karena peningkatan gerakan peristaltik usus Defisit volume cairan	Proses inflamasi  mual, muntah Diahoresis, mual, muntah	Nyeri b/d proses inflamasi Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual, muntah Defisit volume cairan b/d diahporesis, mual, muntah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.              Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

b.             Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan mual muntah

c.              Defisit volume cairan berhubungan dengan diaphoresis, mual, muntah

4. Diagnosa Dan Intervensi Keperwatan

NO	DX. KEPERAWATAN	TUJUAN/KH	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Nyeri Berhubungan Dengan Proses Inflamasi	Tujuan :        Nyeri hilang atau terkontrol K.H : - Pasien menyatakan nyeri hilang/terkontrol - Pasien mengikuti  program terapeutik menunjukkan metode mengurangi nyeri.	-          Selidiki keluhan verbal nyeri, lihat lokasi dan intensitas khusus (skala 0 -10). Catat faktor-faktor yang meningkatkan dan mengurangi nyeri -          Pertahankan tirah baring selama serangan akut. Berikan lingkungan yang tenang. -          Ajarkan teknik distraksi relaksasi -          Pertahankan lingkungan bebas lingkungan berbau. -          Kolaborasi pemberian analgesik narkotik, contoh meferidin (demerol). -          Siapkan untuk intervensi bedah bila diindikasikan.	-        Pengkajian dan pengendalian rasa nyeri sangat penting karena kegelisahan pasien meningkatkan metabolisme tubuh yang akan menstimulasi sekresi enzim-enzim pankreas dan lambung. -        Menurunkan laju metabolik dan rangsangan/ sekresi GI sehingga menurunkan aktivitas pankreas. -        Mengalihkan perhatian dapat meningkatkan ambang nyeri/ mengurangi nyeri -        Rangsangan sensori dapat mengaktifkan enzim pankreas, meningkatkan nyeri. -        Meferidin biasanya efektif pada penghilangan nyeri. -        bedah eksplorasi mungkin diperlukan pada adanya nyeri/ komplikasi yang tak hilang pada trakts billier.
2.	Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Berhubungan Dengan Mual Muntah	Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2×24 jam. Kriteria standart : -          Menunjukkan peningkatan berat badan -          Tidak mengalami malnutrisi	-          Kaji abdomen, catat adanya/ karakter bising usus, distensi abdomen dan keluhan mual. -          Berikan perawatan oral hygiene -          Bantu pasien dlam pemilihan makanan/ cairan yang memenuhi kebutuhan nutrisi dan pembatasan bila diet dimulai. -          Observasi warna/ konsistensi/ jumlah feses. Catat konsistensi lembek/ bau busuk. -          Tes urine untuk gula dan aseton -           Kolaborasikan pemberian vitamin ADEK -          Kolaborasikan pemberian trigliserida rantai sedang (contoh : MCT, portagen)	-          Distensi usus dan atoni usus sering terjadi, mengakibatkan penurunan/ tak adanya bising usus. -          menurunkan rangsangan muntah. -          kebiasaan diet sebelumnya mungkin tidak memuaskan pada pemenuhan kebutuhan saat ini untuk regenerasi jaringan dan penyembuhan -          steatorea terjadi karena pencernaan lemak tak sempurna. -          deteksi dini pada penggunaan glukosa tak adekuat dapat mencegah terjadinya ketoasidosis. -          kebutuhan penggantian seperti metabolisme lemak terganggu, penurunan absorbsi/ penyimpangan vitamin larut dalam lemak -          MCT memberikan kalori/ nutrien tambahan yang tidak memerlukan enzim pankreas untuk pencernaan/ absorbsi.
3.	Defisit Volume Cairan Berhubungan Dengan Diaphoresis, Mual, Muntah	Tujuan : -          volume cairan tubuh pasien terpenuhi setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1×24 jam. KH : -          mempertahankan hidarasi kuat, tanda-tanda vital adekuat.	-     Awasi tekanan darah dan ukur CVP bila ada -     Ukur masukan dan haluaran cairan termasuk muntah atau aspirasi gaster, diare. -     Timbang berat badan sesuai dengan indikasi -     Observasi dan catat edema perifer dan dependen -      Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi dan irama -     Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi contoh cairan garam faal, albumin, produk darah/ darah, dekstran.	-          penurunan curah jantung/ perfusi organ buruk sekunder terhadap episode hipotensi dapat mencetuskan luasnya komplikasi sistemik. -          indikator kebutuhan penggantian/ keefektifan terapi -          penurunan berat badan menunjukkan hipovolemia. -          perpindahan cairan atau edema terjadi sebagai kibat peningkatan permeabilitas vaskuler, retensi natrium, dan penurunan tekanan koloid pada kompartemen intravaskuler. -          perubahan jantung/ disritmia dapat menunjukkan hipovolemia dan/ketidakseimbangan elektrolit, umumnya hipokalemia/ hipokalsemia. -          cairan garam faal dan albumin dapat digunakan untuk mengikatkan mobilisasi cairan kembali kedalam area vaskuler.

BAB IV

PENUTUP

1.      KESIMPULAN

-          Pankreatitis Akut adalah peradangan pankreas yang terjadi secara tiba-tiba, bisa bersifat ringan atau berakibat fatal.

-          Penyebab Pankreatitis Akut :

1.         Batu empedu

2.         Alkoholisme

3.         Obat-obat, seperti furosemide dan azathioprine

4.         Gondongan (parotitis)

5.         Kadar lemak darah yang tinggi, terutama trigliserida

6.         Kerusakan pankreas karena pembedahan atau endoskopi

7.         Kerusakan pankreas karena luka tusuk atau luka tembus

8.         Kanker pankreas

9.         Berkurangnya aliran darah ke pankreas, misalnya karena tekanan darah yang sangat rendah

10.     Pankreatitis bawaan

2.      SARAN

Diharapkan bagi perawat atau mahasiswa agar dapat menegakkan diagnosa dan tindakan keperawatan dengan benar dan tepat

DAFTAR PUSTAKA

Delmann, H.D. 1993. Textbook of Veterinary Histology. Lea and Fiebiger: Philadelphia

Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta

Getty, R. 1975. Sisson and Grossman's The Anatomy of the Domestic Animals. Vol.1. W.B. Saunders Company: Philadelphia. London. Toronto.

Gibson, John. 1981. Modern Physiology and Anatomy for Nurses. Blackwell Science Limited: Oxford

http://one.indoskripsi.com/content/anatomi-dan-fisiologi-pankreas

http://www.scribd.com/

http://ruslanpinrang.blogspot.com/